確認事項(必須) 会員規則に同意し、下記の通り申込します
【賛助会員】 会員種別 一般会員(N会員)パートナーシップA(PSA会員)パートナーシップB(PSB会員)
代表者・氏名(必須)
生年月日(必須)
自宅住所(必須)
代表者連絡先携帯(必須)
代表者メールアドレス(必須)
氏名
緊急連絡先(代表者以外)(必須)
勤務先
勤務先連絡先
勤務先メールアドレス
【利用会員】 会員種別は賛助会員で選択した区分と同じになります
■代表者■家族登録は一般会員のみです 代表者・氏名(同上) 代表者連絡先携帯(同上) 生年月日(同上) 性別 男性女性無回答 所属(勤務先・学校等) 既往症等
■家族2■ 氏名
ふりがな
連絡先(任意)
メールアドレス
生年月日
性別 男女無回答
所属(勤務先・学校名)
学年 教室選択 久峰陸上クラブRUNNUP宮崎ジュニアカヌークラブうづらキッズその他 その他 ※各教室規約は教室一覧でご覧ください 各教室の規約に同意します 既往症等 ■家族3■ 氏名 ふりがな 連絡先(任意) メールアドレス 生年月日 性別 男女無回答 所属(勤務先・学校名) 学年 教室選択 久峰陸上クラブRUNNUP宮崎ジュニアカヌークラブうづらキッズその他 その他 ※各教室規約は教室一覧でご覧ください 各教室の規約に同意します 既往症等 ■家族4■ 氏名 ふりがな 連絡先(任意) メールアドレス 生年月日 性別 男女無回答 所属(勤務先・学校名) 学年 教室選択 久峰陸上クラブRUNNUP宮崎ジュニアカヌークラブうづらキッズその他 その他 ※各教室規約は教室一覧でご覧ください 各教室の規約に同意します 既往症等 ■家族5■ 氏名 ふりがな 連絡先(任意) メールアドレス 生年月日 性別 男女無回答 所属(勤務先・学校名) 学年 教室選択 久峰陸上クラブRUNNUP宮崎ジュニアカヌークラブうづらキッズその他 その他 ※各教室規約は教室一覧でご覧ください 各教室の規約に同意します 既往症等 ■家族6■ 氏名 ふりがな 連絡先(任意) メールアドレス 生年月日 性別 男女無回答 所属(勤務先・学校名) 学年 教室選択 久峰陸上クラブRUNNUP宮崎ジュニアカヌークラブうづらキッズその他 その他 ※各教室規約は教室一覧でご覧ください 各教室の規約に同意します 既往症等 ※6名以上の場合はお問合せください。