確認事項（必須） 会員規則に同意し、下記の通り申込します
申込種類 新規申込追加申込
【賛助会員】 会員種別 一般会員（N会員）パートナーシップA（PSA会員）パートナーシップB（PSB会員）
代表者（保護者）・氏名（必須）
生年月日（必須）
自宅住所（必須）
代表者（保護者）連絡先携帯（必須）
代表者メールアドレス（必須）
氏名
緊急連絡先（代表者以外）（必須）
勤務先
勤務先連絡先
勤務先メールアドレス
【利用会員】 会員種別は賛助会員で選択した区分と同じになります
■代表者■家族登録は一般会員のみです 代表者（保護者）・氏名（同上） 代表者（保護者）連絡先携帯（同上） 生年月日（同上） 性別 男性女性無回答 所属（勤務先・学校等）
■肖像権使用同意について■ 同意する同意しない
既往症等
■家族２■ 氏名
ふりがな
連絡先（任意）
メールアドレス
生年月日
性別 男女無回答
所属（勤務先・学校名）
学年 教室選択 久峰陸上クラブRUNNUP宮崎ジュニアカヌークラブうづらキッズその他 その他 ※各教室規約は教室一覧でご覧ください 各教室の規約に同意します ■肖像権使用同意について■ 同意する同意しない 既往症等 ■家族３■ 氏名 ふりがな 連絡先（任意） メールアドレス 生年月日 性別 男女無回答 所属（勤務先・学校名） 学年 教室選択 久峰陸上クラブRUNNUP宮崎ジュニアカヌークラブうづらキッズその他 その他 ※各教室規約は教室一覧でご覧ください 各教室の規約に同意します ■肖像権使用同意について■ 同意する同意しない 既往症等 ■家族４■ 氏名 ふりがな 連絡先（任意） メールアドレス 生年月日 性別 男女無回答 所属（勤務先・学校名） 学年 教室選択 久峰陸上クラブRUNNUP宮崎ジュニアカヌークラブうづらキッズその他 その他 ※各教室規約は教室一覧でご覧ください 各教室の規約に同意します ■肖像権使用同意について■ 同意する同意しない 既往症等 ■家族５■ 氏名 ふりがな 連絡先（任意） メールアドレス 生年月日 性別 男女無回答 所属（勤務先・学校名） 学年 教室選択 久峰陸上クラブRUNNUP宮崎ジュニアカヌークラブうづらキッズその他 その他 ※各教室規約は教室一覧でご覧ください 各教室の規約に同意します ■肖像権使用同意について■ 同意する同意しない 既往症等 ■家族６■ 氏名 ふりがな 連絡先（任意） メールアドレス 生年月日 性別 男女無回答 所属（勤務先・学校名） 学年 教室選択 久峰陸上クラブRUNNUP宮崎ジュニアカヌークラブうづらキッズその他 その他 ※各教室規約は教室一覧でご覧ください 各教室の規約に同意します ■肖像権使用同意について■ 同意する同意しない 既往症等 ※6名以上の場合はお問合せください。